2014年1月6日 星期一

分裝藥不給付 皮膚科擬另收費


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2014/01/07 第3912期 | 訂閱/退訂 | 看歷史報份
本期索引
醫藥新知 分裝藥不給付 皮膚科擬另收費
直言集/用藥閃失 醫療糾紛更難解
化妝品含汞 美白變「黑白郎君」
28台傻瓜電擊器捐超商 竟遭拒
高醫大「刀鎖」出招 降用藥副作用
新竹縣長赴港 盼交流生殖醫學
健康焦點 健康知識屋/大腸瘜肉超過1公分 最好切除
健康名人堂/健保改革 仍須考慮人性
健保補助排富 高市4萬老人每月付90元
熱水袋突破裂 婦人燙傷送急診

醫藥新知
 
分裝藥不給付 皮膚科擬另收費
記者張嘉芳/台北報導/聯合報
中央健保署最快七月將逐步取消分裝藥膏、藥水給付,引起許多開業皮膚科醫師強烈反彈,部分診所擬要求民眾自費小包裝條裝藥,或不排除調漲掛號費反制。

對於部分醫師反彈,立委及醫師公會全聯會理事長蘇清泉就直言,「醫師沒理由跳腳。」現在連食品都要求清楚標示,修法嚴懲違規者,遑論是吃下肚的藥水或抹在皮膚的藥膏。他強調,以前能分裝不代表是對的,錯就要改。

健保署醫審及藥材組長沈茂庭表示,目前健保署給付藥費方式有兩種,一是三天藥費給付六十六元的簡申報易方式,不需審查,醫師在額度內自行開藥,都可向健保申報六十六元的給付;另一種是核實申報,也就是開多少藥,就向健保署申報多少錢。因此,小包裝的原裝藥若超過六十六元,只要寫清楚核實申報,健保署就會給付,不能另向民眾收費。

開業皮膚科醫師透露,基層診所若使用分裝藥,可賺取藥價差;一旦開立小包裝條裝藥,利潤會減少。許多基層皮膚科醫師氣得跳腳,紛紛向醫學會抱怨,甚至揚言找健保署理論。

「上有政策,下有對策,真正受傷的是民眾。」皮膚科醫師林上立說,健保署鼓勵醫師多用原裝藥雖是好事,卻可能造成資源浪費,民眾不見得需要這麼大的藥量;一旦藥費超過一百元,民眾還得多付藥費部分負擔。

皮膚科醫師趙昭明表示,條裝藥的確會減少利潤,但不至於無法生存。「條裝藥品質好一點,也沒有藥師分裝困擾。」皮膚科醫師游鴻儒開立條裝藥已十年,「不要怕,我都可以活十年。」他說,雖然利潤減少,但真正衝擊沒那麼大,只是醫師及民眾都需改變用藥習慣,患者不能在像買菜一樣,要求多送幾盒藥膏。

醫改會研究發展組長朱顯光也說,原包裝藥的標示清楚,資訊完全揭露,民眾用藥多層保障,他曾遇過有醫師不小心將香港腳藥誤用在青光眼患者上,還好患者孫女看到藥物標籤不可抹在眼睛上,才發現給錯藥。

對於有醫師醞釀調漲掛號費,衛生福利部司長李偉強說,醫療院所掛號費上限一百五十元,若調漲超過上限,事先需取得地方衛生局核准;且皮膚科診所競爭激烈,一旦調漲太多,消費者也可能改到其他診所就醫。

 
直言集/用藥閃失 醫療糾紛更難解
本報記者張嘉芳/聯合報
基層診所使用分裝藥物已行之有年,包括皮膚藥膏、小兒科的咳嗽糖漿、眼科的眼藥水等,健保署今年將逐步取消給付,許多醫師哀鴻遍野。因為不少醫療院所長久以來早已把「藥價差」視為應得收入,而非額外利潤。

放眼國際,歐美國家現今幾乎沒有所謂的分裝藥物,開藥就是給原裝藥,雖然成本較高,但無論是製造日期、保存方法、成分、注意事項、副作用及禁忌症等,原裝藥物的標示清清楚楚,讓人一目了然。

反觀國內許多分裝的藥膏、藥水,不僅沒有密封,且標示簡陋,也不知道藥物分裝環境是否無菌,操作過程或器皿是否遭汙染,一旦出問題,患者不易查證到底是藥物分裝被汙染,還是保存方式不對。

近年國內食安危機連環爆,正當國人用放大鏡檢視不肖業者及廠商,食品衛生管理法修法重懲違規情事之際,對人體影響更大的藥品應比食品有更嚴格標準。因某些東西不吃,還有其他替代食物;生病用藥一旦有閃失,輕則感染發炎、重則恐有生命危險,後續衍生的醫療糾紛問題難解,醫界何不趁此機會將沉痾問題一併解決。

 
化妝品含汞 美白變「黑白郎君」
記者詹建富/台北報導/聯合報
衛生福利部食品藥物管理署昨天公布,近三年抽查市售化妝品含重金屬的檢驗結果,不合格率近一成。有皮膚科醫師發現,曾有婦女透過直銷通路買美白化妝品,擦了三、四個月後,一張臉變成「黑白郎君」,求助醫師才發現,原來買到含汞化妝品,後悔不已。

食藥署科長葉孟宜表示,很多標榜快速美白的化妝品,往往是業者私自添加重金屬汞;殊不知,它只有短暫美白的效果,時間過了,皮膚就會反黑。

葉孟宜指出,近年稽查,不合格以含汞超標最為常見。

新北市皮膚科開業醫師趙昭明表示,市售美白產品從含有左旋維生素C、熊果素、杜鵑花酸到對苯二酚等成分,其作用機轉不全然相同,但許多消費者誤以為含量越高、效果越好,使用前務必詢問醫師。

他說,曾有一名年約三十歲女性上門求診,清秀的臉龐卻出現一塊塊灰黑暗沈的黑色素沈澱,原來她透過直銷通路買美白化妝品,擦了三、四個月後讓一張臉變了樣,該產品送驗後也證實含汞。他提醒,千萬勿隨意購買來路不明的化妝品,若發現皮膚產生紅、腫、刺、癢等過敏問題,就要停用並求醫。

 
28台傻瓜電擊器捐超商 竟遭拒
記者魯永明/嘉義報導/聯合報
嘉市消防局救護人員去年以「自動體外心臟電擊去顫器」(簡稱AED),救7條人命,財團法人國川美妙教育事務基金會為建構緊急醫護網,去年捐總價252萬元的28台AED給全家便利商店遭拒,讓基金會董事長宋思權醫師無奈,臉書留言「北市推動,全家說配合,嘉市卻NO,這不是大小眼嗎?」

「公司會審慎評估!」全家便利公關部回應說,當初會回絕基金會,是考量店員不會使用,擔心負面效應,既然基金會有此美意,會再評估。

國川美妙教育事務基金會2年前率先捐出1部AED給市府,市長黃敏惠代表接受後,裝設火車站。

宋思權看到美、日等先進國家公共場所建立AED緊急救護網,去年發函全家便利商店總公司要捐28台,每台9萬元,經開會協調,最後被拒絕。

「送者大方,受者驚惶!」他說,全家便利商店拒絕,反觀台北市政府要與紅十字總會合作,在全家超商普設AED,全家就同意,此舉看不起嘉市在地基金會。

他說,會選超商是因每天平均來客上千人,嘉義市3大超商中,以全家數量及分布區位最適合建構緊急醫療網,基金會已募款在嘉縣市公共空間設置近40台,基金會捐贈會培訓店員使用,教大家會用、能用、敢用,最近又獲某基金會捐贈多部,「我不放棄,會再努力爭取全家同意建置」。

神經內科名醫的宋思權指出,當心臟休克停止跳動,急救黃金5分鐘剎那間,除以CPR急救外,心臟無法恢復跳動,就需以電擊救治,AED就是俗稱的傻瓜型電擊器,可增加2成以上救活成功率。

 
高醫大「刀鎖」出招 降用藥副作用
記者蔡容喬/高雄報導/聯合報
臨床上使用於類風濕性關節炎、癌症及骨質疏鬆等抗體及標靶藥物,長期使用仍會對人體造成嚴重副作用,高雄醫學大學教授鄭添祿及博士生莊智弘、呂韻綺研究團隊,透過基因重組技術「鎖住」藥物活性,等藥物抵達病兆區,再經由人體蛋白酶解鎖,可發揮治療功效,並大幅降低對身體其他組織的傷害。

鄭添祿以知名布袋戲人物金太極的致命武器「刀鎖」,為他們耗費三年時間研發的新技術命名。刀鎖技術已獲去年生策會國家新創獎學生組第二名。

全球標靶藥物去年產值高達540億美金,但包括賀癌平(Herceptin)、癌思婷(Avastin)及風濕性關節炎藥物復邁(Humira)等暢銷藥,仍會造成身體免疫力下降,心臟或肝功能受損,甚至引發嚴重感染。鄭添祿指出,刀鎖技術的原理就像保護刀鋒的「刀鞘」,等藥物抵達病兆區再出鞘砍殺致病抗原或癌細胞,有效降低副作用。

鄭添祿指出,標靶藥物擁有九成以上的抗體活性,副作用雖不若傳統化療藥物強大,也能提高患者生活品質,但歷經幾年臨床觀察,接受治療者的死亡率並未明顯降低,且依舊有副作用;透過刀鎖技術鎖住藥物活性,抵達病灶再解鎖,更能發揮效用。

研究團隊透過基因重組技術,找出抗體藥物結構中最強力的刀鎖(Locker),經過多次反覆實驗,已證實可在七種臨床抗體藥物中發揮效用。鄭添祿表示,刀鎖能通用在各種臨床抗體藥物,若能技術轉移給藥廠,估計可創造百億元商機。目前高醫大團隊已計畫向全球1百多個國家申請專利,也有國內外藥廠向高醫大洽詢購買製藥專利。

 
新竹縣長赴港 盼交流生殖醫學
記者羅緗綸/竹北報導/聯合報
新竹縣長邱鏡淳赴香港參訪,與香港食物及衛生局長高永文會晤,介紹竹縣發展國際級的生殖醫學技術,盼促進台港醫學交流,對此高永文表示:樂觀其成。

邱鏡淳4日赴港,參加香港梅洲(州)聯會「第五屆會董會•諮議會就職典禮」時,提及兩岸都遭遇少子化的問題,新竹縣在去年7月間竹北東元醫院以國際級標準在新竹高鐵特區興建「生殖醫學中心」,發展生殖醫學。

他說,東元也與美國史丹佛大學生殖醫學中心、全球最大卵子銀行My Egg Bank公司及美國BlastoGen公司合作,同步發展;也和加拿大麥基爾(McGill)大學生殖醫學專家千日成教授簽署技術合作,成立亞洲第一家「國際生殖醫學技術人員培訓中心」。

高永文認為,台灣與香港的醫療品質都是高水平,雙方醫學專家在學術及醫療技術上一定會有更多機會進行交流。

 
健康焦點
 
健康知識屋/大腸瘜肉超過1公分 最好切除
採訪整理/記者施靜茹/聯合報
●癌症不是絕症,但要發現得早。健康版自今天起,訪問名醫,推出「癌症@健康知識屋」系列。

周二至周六依序是大腸癌、肺癌、肝癌、乳癌以及攝護癌,為您選出最需要知道的癌症知識,讓我們防癌、知癌、無懼抗癌。

Q:我是46歲上班族,最近公司體檢,我自費加做大腸鏡檢查,竟然找到3顆瘜肉:「2顆增生性瘜肉、1顆管狀腺瘤瘜肉」,請問瘜肉很不好嗎?

A:大腸癌經常是由瘜肉經過一連串的基因變化,而演變成癌症。有的瘜肉為惡性瘜肉;有的則是良性瘜肉,但其也可能轉為惡性。所以不管是良性或惡性,都建議一旦發現,最好切除,以杜絕後患。

瘜肉顧名思義,就是腸道裡多出來或非正常的組織。通常可分成腺瘤性瘜肉、增生性瘜肉和發炎性瘜肉。

腺瘤性瘜肉,又可分成管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤,及管絨毛狀腺瘤等3種型態。

一般以管狀腺瘤最常見,四到五成的腺瘤性瘜肉多屬此類,其外觀為帶有柄莖。其次為管絨毛狀腺瘤即混合型,約占四成;絨毛狀腺瘤則外觀無柄莖,呈扁平狀,它最少見,約占一到二成。

這3種腺瘤性瘜肉,若超過1公分者,約有三分之一可能演變成大腸癌。這是因為能長到1公分的瘜肉,通常是放很久未處理,細胞容易增生失控,由良性變為惡性。

另外,絨毛狀腺瘤也容易演變為癌症,它常會分泌出透明黏液。

有人常分不清楚痔瘡出血或大腸癌有什麼不同?通常若是痔瘡出血,大便時血液較為鮮紅;而有大腸癌,則可能夾雜在糞便中的是帶點透明黏液的血液。

而超過1公分的腺瘤性瘜肉,由於在腸道中和糞便摩擦,便容易破裂出血,混合黏液排出。

另外,還有良性的增生性瘜肉和少見的發炎性瘜肉。前者為腸道腺體受到發炎刺激,而增生長出瘜肉;後者則為腸壁潰爛後形成瘜肉,最好也要切除治療。

諮詢/林口長庚醫院直腸肛門科主任陳進勛

(本專欄每周二在健康版見刊)

 
健康名人堂/健保改革 仍須考慮人性
江東亮/聯合報
人性係指人的自然本性,原無善惡。但因為社會價值和規範,我們對個人表現出來的思想、情感及行為,便有了好與壞的判斷。例如,有人讚美愛心是台灣最動人的力量,但也有人譴責台灣人自私與貪婪的醜陋面。

在此,我無意去判斷人性的善與惡,然而全民健保是一種社會制度,無論規畫或改革,都必須考慮人性對健保永續經營的影響。

全民健保來臨,改變所有台灣人的求醫行為。特別是過去沒有公勞農保的新被保險人,由於除掛號費和部分負擔外,無須再支付其他醫療費用,全民健保實施後不久,醫療利用便提高接近公勞農保被保險人的水準。

部分負擔 減少浪費

醫療經濟學家對於參加健康保險之後,醫療利用明顯增加的現象,稱之為「道德危害」,似乎暗示不是「好的結果」。事實上,這卻是「正常現象」,「新」被保險人,特別是窮人因為就醫財務障礙已大幅降低,自然有能力利用更多的醫療服務,而這正與實施全民健保的主要目的相符。

然而,被保險人可不可以完全不負擔任何費用,包括部分負擔?實務上,實施部分負擔的目的在於提高被保險人的成本意識,以免太方便就醫而造成不必要的醫療浪費。

因此,被保險人若有真正醫療需要才就醫,原則上應該可以免除部分負擔,但問題是被保險人又不是醫師,怎知道自己的醫療需要是真或假?

所以,部分負擔的設計必須同時兼顧減少醫療浪費及避免延誤就醫。全民健保為了減少醫療浪費,根據美國蘭德實證研究結果,最初規定被保險人必須自行負擔20%門診費用及10%住診費用,後來對於越級就醫、超長住院、高利用門診、藥品以及復健給付等,也都另增部分負擔。

但是為了避免延誤就醫,全民健保法不僅規定部分負擔的上限,也免除低收入戶及重大傷病患者的部分負擔。免除低收入戶部分負擔,是為了落實全民健保移除就醫財務障礙的基本精神。至於重大傷病患者,則是基於被保險人有特定的醫療需要,因此特定醫療需要若不復存在,或非因特定醫療需要就醫,仍應與一般被保險人無異,無法免除部分負擔。

一般而言,被保險人可以選擇就醫的醫院診所,但進了醫院診所,便由醫師替被保險人決定醫療服務內容。因此,根據美國研究報告,大致上75%的醫療費用,由醫師決定。

醫療服務 不應過多

由於資訊不對等,醫療提供者必須同時扮演病患的代理人,醫療經濟學家認為:醫療提供者也因此可能發生「道德危害」的現象,而且對被保險人而言,「道德危害」的現象或許會更嚴重,因為所發生的醫療費用可以轉嫁由健保支付。

關於醫療提供者的「道德危害」現象,最常被人提起的就是供給者誘發需求假說:認為醫療提供者可能將病患利益列為次要,而以自身利益為優先考量,提供病患過多的醫療服務,包括不適當或不必要的手術、看診、檢驗或給藥等。雖然很難直接證明醫療提供者的動機,但國內外卻不乏支持供給者誘發需求假說之實證研究。

支付制度 不斷改革

然而,如何才能同時兼顧尊重醫療專業人員及避免供給者誘發需求,除醫療專業團體的自律外,對全民健保而言,支付制度改革十分重要。台灣無論全民健保實施前或後,皆以事後論量計酬為主,由於事後論量計酬制度提供醫療院所「多服務,多收入」的誘因,因此中央健保局於開辦之後,即不斷進行各種支付制度改革。

就住診支付制度而言,最早的改革乃開辦之初採論病例計酬支付順產及剖腹產;現在共50幾項的手術採論病例計酬。其次,健保局為全面推動論病例計酬,於1999年組成疾病診斷關聯群專案小組,並於2010年起分階段導入台灣版診斷關聯群支付制度。遺憾的是,一年後在醫院的陳情壓力下停滯在第一階段,而無後續方案。

老人門診 整合照護

至於門診支付制度改革,首見於開辦之初的合理門診量計畫,然後是2001年的論質計酬計畫,但論質計酬計畫目前仍處於實驗階段,只涵蓋七種疾病。第三,為了落實各科別之間的支付公平性及同工同酬的精神,健保局於2004年導入台灣版資源耗用為基礎的相對值表。第四,鑒於老人常常罹患一種以上的慢性疾病,健保局又於2009年起推動整合性門診醫療照護計畫,以提高老人門診服務的品質與效率。此外,尚有論人計酬實驗計畫,目前仍在觀察當中。

全民健保可以說是台灣人大愛心的實踐,但無論被保險人或醫療提供者,仍都有自私和貪婪的另一面。人性雖然不會完全消失,卻會因為社會環境的制約而改變,冀望經過不斷改革之後,全民健保更能抑惡揚善,落實個體經濟效率,庶幾達到永續經營的目標。

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周二刊出

 
健保補助排富 高市4萬老人每月付90元
記者楊濡嘉/高雄報導/聯合報
高雄市年收入達綜合所得稅率20%級距以上的一般老人,今年起將自付90元健保費,另659元仍由市府社會局補助;年收入不到這個所得稅率級距的老人,不受影響,每月749元的健保費由社會局全額補助。

社會局估計,全市初估約有16萬2000多位老人的健保費仍由市府全額補助,約4萬多名老人每月需自付90元健保費。

高雄市社會局長張乃千說,今年因為健保補充保費,每位老人每月應繳的保費,由649元增加到749元,這對市府財政頗吃緊,因此擬定這個措施。

「即使由部分長輩自付90元,市府每年補助老人健保的經費,還是會多出約5000多萬元。」張乃千表示,每月全額補助老人健保費649元時,每年需支出近12億元,現在多了補充保費,支出的經費也跟著增加。

目前補助老人健保費,地方和中央各有負擔。

70歲以上中低收入或極重度、重度障礙老人,由中央補助,其他的由地方補助;高雄市的老人約31萬多人,由市府補助健保費的約20多萬人。

 
熱水袋突破裂 婦人燙傷送急診
記者施靜茹/台北報導/聯合報
氣溫遽降,不少老人家用熱水袋或電毯保暖。醫院急診近來收治不少被熱水袋或暖暖包燙傷就醫的病人,醫師提醒應小心使用。

台北醫學大學附設醫院急診醫學科主治醫師王士豪說,有位60多歲的婦人使用熱水袋保暖,不料熱水袋突然破裂,熱水全灑在婦人腿上造成燙傷,送到北醫急診。

除了熱水袋破裂,王士豪說,不久前有位70多歲阿嬤,鋪著插電電毯睡著了。因為阿嬤有糖尿病,末梢神經觸覺較不敏感,過熱也沒有警覺,第二天早上起床發現背部二度灼傷。

暖暖包很受歡迎,但最高溫可達攝氏65度。王士豪說,這類裝備應避免長時間使用於同一部位;尤其有糖尿病或周邊血管疾病的人,對溫度較遲鈍,最好避免使用。

王士豪提醒,家中幼童、長輩或臥病在床患者使用這類產品,必須家人陪著一起使用。使用熱水袋前應檢查,並確認溫度,以免燙傷。另外,使用電毯時,要多補充水分,以免脫水或造成皮膚炎;而有裝心臟節律器的人,用電毯前必須先詢問醫師。

台北馬偕醫院急診科資深主治醫師張國頌指出,曾有一名50多歲男士,使用烤肉用的炭爐取暖,因門窗密閉,結果不僅一氧化碳中毒,還因昏迷使手部遭炭火燙傷,傷勢嚴重,不得不截肢。

張國頌說,熱水袋盛裝的水最好在攝氏50度以內,像溫泉一樣的熱度,泡溫泉要注意血壓上升的心血管變化;如用電毯取暖,還應注意是否漏電。

 
 
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