「我是有錢人」迷思511
前一陣子有讀者問道：「8月初進行海扶刀子宮肌瘤治療，醫院收據將海扶刀列在處置費，我買了兩張公司的實支實付保單，一家公司是『手術與雜費合而為一給付』，另一家則是『分開給付（手術與住院醫療費用）』，請問買實支實付型保單，手術費與雜費分開給付比較好，還是合在一起比較好？哪一種保單領到的理賠金比較多」？
事實上，這位網友的問題，也許許多保戶共同疑問，且可以分為以下幾個層面來探討：
問題一、保戶選擇採用這種新式手術，保險公司可以「不予理賠」嗎？
根據曾經擔任過保險公司理賠部門主管，且目前擔任「財團法人金融消費評議中心」評議委員之一的陳忠興指出，過去實支實付型的醫療險保單條款裡，會有「合理且必須」的限制，但現今示範條款已不允許各家公司保單條款裡，有「合理且必須」這幾個字的限制。
而且，現今實支實付型住院醫療險的設計，就是在補充健保之不足，也就是說，只要是醫學常規上可以採取的治療方式，保險公司沒有權利與保戶去爭論，是否可以使用新式醫材或醫療方式。
此外，他也進一步表示，對於過去舊的醫療險，因為採取新的治療方式，而該方式無法認定為手術方式時，保險公司在理賠上的因應方式有二，其一是「『非表列』手術，則不予理賠」；其二是「會評估，如果新的處理方式是取代舊手術，則可以認定是『手術』，但給付點數可能不同」。
陳忠興認為目前多數保險公司的做法，大都傾向於「協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，計算給付金額」。但保險公司如果「完全不賠」，就實在沒有太大的道理。「因為有時候，新式處置的費用，是會比傳統手術要低」，他說。
問題二、在醫療上，有關「手術」、「處置」或「雜費」的認列標準為何？是依照健保局的「手術」與「處置」來分？那「雜費」呢？
要回答「哪一種保單較優」，可能得先確定這種新式的「海扶刀」，到底是屬於「處置」或「手術」？這是因為歸類的項目不同，保戶可以申請到的理賠金，也許就會出現天差地別。
對此，陳忠興首先表示，目前醫界沒有針對「手術」或「處置」，進行一個明確的「定義」。過去，一般是依以下三點，做為「手術（非「處置」）」與否的定義：
一、有沒有麻醉（不管全身、半身或局部都算）？
二、有沒有手術刀口（不論大小都算）？
三、有沒有縫合？
但事實上，很多新式手術已經在挑戰以上關於「手術」的定義了，且醫界普遍認為，「手術」本就是「處置」中的一項。目前比較快一點了解醫院侵入性治療，到底是不是「手術」的方法，就是直接看衛福部所公佈的「全民健康保險醫療費用支付標準－第二部西醫－第二章特定診療－第七節手術」表。但是以讀者所提到的「海扶刀」為例，並不在該表所指稱的「手術」中。
為此，筆者再問了一位行醫20年的婦產科醫師，他的回答是：海扶刀是一種類似「體外震波碎石技術」的「物理性」治療方式，所以，並不能算是「手術」項目。另一家南部醫學中心所開設的海扶刀治療中心回答，也是「海扶刀沒有傷口，沒有病理報告，不算是手術，算是治療！診斷書不會寫上『手術』」。
問題三、由於有的保單是，是將「手術與雜費合而為一」，有的保單則是將「兩者分開」。因此，後者會比前者更划算、更值得買嗎？
依據提問讀者所提問到的兩張保單資料，筆者整理出下表。如果單次海扶刀治療費用是16-18萬元，且海扶刀不列入「手術」範圍，而可以列入「每次住院醫療保險金限額（雜費）」中進行理賠，同樣購買10計畫單位的保戶，不論是哪一家，最高也只能拿到5萬元的保險給付。
但讀者不要忘了，由於B公司保單同一性別、年齡的保費較貴，雖然A公司單次海扶刀治療整體給付金額較低，但如果從「給付金額／年繳保費」的角度來看，A保單也絕對不差於B保單。
這是因為所有保單，都是有購買成本的。保戶絕對不能單從「某一治療的給付金額高低」，做為選擇保單的唯一標準。更何況，每一個人此生會生什麼病、從事哪一種治療方式…，都是沒有一定的。聰明的讀者，千萬別輕易相信這種「只拿單一手術治療方式」的理賠金額比較。
問題四、因為自己有買商業保險，每次就醫時，只要選最「貴」的治療方式就好嗎？
據了解，一直以來，時下許多業務員，就是用「讓客戶動用新式手術，並向保險公司爭取到這筆保險金（不論名目為何）」，再不斷慫恿其他未買的保戶，購買高額保單。
不僅如此，許多保險網站或媒體，也頻頻用這類「新式手術」為由，促請保戶購買高額的住院醫療險。但是，選用最新術式或藥品，真的對保戶是「最有利」的嗎？恐怕也未必。
以健保署統計，費用年年成長的癌症治療新藥為例，2016年7月27日的《聯合報》，就引述萬芳醫院研究副院長、台灣癌症基金會執行長賴基銘醫師的說法指出：「無論是肺癌、大腸癌、乳癌或肝癌，醫療費用上升都是因使用標靶藥物導致，標靶藥物可有效延長癌末病人壽命，但無法治癒」。
此外再以「海扶刀治療子宮肌瘤」為例，筆者私下詢問了熟悉此一治療方式的資深婦產科權威說法是：海扶刀雖然沒有傷口，但有其副作用及不適應性，所以，除非是子宮肌瘤近子宮內膜，怕割除時傷到子宮內膜而造成不孕，否則，一般不會採用海扶刀。因為它也有以下缺點：
一、費用貴，一次差不多十幾萬元。
二、只是用微波的方式，讓腫瘤組織「被燒熟」，腫瘤本身並不會因此消失。
三、一次只能處理一顆，如果有很多顆，勢必分次處理。
所以，單從「治療子宮肌瘤」的效果來看，這位婦科權威根據他個人的臨床經驗指出：「就算是內視鏡處理的傷口小，相較起來仍以傳統手術最能『徹底清除』子宮肌瘤的問題」。
撇開保險理賠不談，並回歸到醫療的專業上，在私下詢問了不少醫師朋友之後，筆者真的誠心地建議保戶，也許應該徹底思考一下這些醫師私下的看法：每一種新式治療，都有其副作用，且常容易被輕描淡寫地帶過及忽略。
因此，並不是筆者全盤否定這些新式的醫療科技創新，也沒有要民眾完全只採取最老古板的治療方式，只是單純希望在選擇前能夠仔細想想：只因為買了保險，有保險公司可以支付帳單，就只挑最新、最貴的治療方式，到底是對自己的健康有最大利益？還是只是「滿足了某些人的商業利益」而已呢？
更何況還是那句老話：每一份保單都有其購買成本，如果沒有買那麼高額，超出理賠限額的成本，最後還是得由自己「吸收」；且就算買到很高的金額，一旦每次理賠金額「只有一點點」時，平日多支付的保費，也一樣會有「資源錯置」之嫌！
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